一份"不真实"的病历，一场迟到的判决
拿到判决书的那一刻，李唐小（化名）没有哭。这个年过六旬的陕北农民，手指在纸页上一行一行地划过，最终停在一串数字上：1312256元。这是府谷县法院一审判决府谷县中医医院赔偿他和妻子的全部金额。但钱，从来不是他最想要的东西——他想知道的是，41岁的儿子李钧，到底是怎么死的，又为什么连病历都"不作数"了。
时间回到2024年1月9日8时19分。李钧因咳嗽入住府谷县中医医院，主诉咳嗽、咳痰一月余。院方诊断为左肺上叶肺炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肺动脉高压、肺源性心脏病等，采取抗感染、止咳化痰平喘等综合治疗。三天后的1月12日凌晨3时09分，监护仪显示李钧心跳呼吸骤停；4时20分，仍无自主呼吸、心跳，临床死亡。他只有41岁。
医院坚称"无过错"，鉴定却揭开另一重事实
李唐小夫妇认为儿子的死亡系医院医疗过错所致，将府谷县中医医院诉至法院，索赔各项费用151万余元。被告医院在答辩中态度明确：该院及医务人员没有过错，诊疗符合法律法规及诊疗规范，"经上述综合治疗，患者症状体征转好，病情稳定"，死亡结果与诊疗行为不具有因果关系。
医院援引的一份鉴定，是2024年1月18日其自行委托西安交通大学法医学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，结论为李钧"系患间质性肺炎而猝死"。
然而，案件审理过程中，另一份鉴定悄然改变了走向。2025年4月21日，府谷县法院委托相关计算机司法鉴定所，对李钧诊疗过程中形成的全部电子病历的真实性、完整性进行鉴定，重点核查是否存在伪造、篡改、违法删除和添加等情形。该所出具的鄂诚实鉴〔2025〕电子鉴字第4号《司法鉴定意见书》显示：电子病历系统数据存在不完整，归档时间异常、创建和修改时间异常、修改人异常、超时限创建及添加和删除，电子病历数据和纸质病历打印件不一致等情形。综合多角度客观分析后，鉴定机构认定——李钧电子病历系统数据不具有真实性。
医院三次申请鉴定，法院两次驳回一次准许
据判决书披露，围绕鉴定问题，医院与法院有过数轮交锋。2025年9月20日，医院申请对电子病历形成过程重新鉴定，并申请对医院计算机系统软硬件环境、防出错功能及电子病历系统功能进行司法鉴定。2025年10月20日，府谷县法院合议庭评议后驳回该申请，不予准许。
2026年2月3日，医院再次提交《司法鉴定申请书》，请求鉴定其在诊疗过程中是否存在违反诊疗规范、医疗程序不当、知情同意不足、药物选用或剂量使用不当等医疗过错，以及过错与死亡之间的因果关系及原因力大小。这一次，2026年4月3日，经法院审判委员会讨论决定，申请获准。
但鉴定未能做成。2026年6月12日，受托鉴定中心出具《不予受理告知书》，理由是：本案对电子病历已作鉴定，结论为"李钧电子病历系统数据不具有真实性"，因此无法受理。
法律如何认定：病历失真，过错推定
9月16日下午，府谷县法院向李唐小的代理人送达一审判决书。判决书显示，法院认为，《民法典》第一千二百二十二条规定了推定医疗机构有过错的情形，其中包括"遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料"。本案中，认定电子病历"不具有真实性"的司法鉴定意见书，系经原、被告双方同意选定、由法院委托、由具有专业知识的人员依法依规作出，法院据此依法推定府谷县中医医院具有过错，应对李钧死亡结果承担全部民事赔偿责任，判决赔偿原告各项费用共计1312256元。
这一判决逻辑值得公众留意：当病历这一核心证据失真，举证的天平随之倾斜。法律界人士指出，电子病历是医疗纠纷中最关键的证据链，其创建、修改、归档时间均有后台留痕。一旦鉴定确认数据异常，医疗机构将陷入"自证不能"的被动局面——正如本案，后续因果关系的鉴定因病历失真而无人接手，医院最终承担了全部责任。
当事人仍在等待，判决尚未生效
据公开信息，李唐小此前还因在医院"闹事"被一审法院判处缓刑，相关案件备受舆论关注。而此次民事判决之后，事情并未完全落定。医疗损害责任纠纷案件一审宣判后，当事人依法享有上诉权利；医院方面是否上诉、电子病历为何出现多处异常、相关责任人是否被追责，截至发稿均未获医院方面回应。
一位接近李家的知情人透露，李唐小夫妇如今最大的心愿，除了拿到赔偿，更是希望医院能给出一个解释：病历是谁改的，为什么改。这不仅是给一个家庭的交代，也关系到更多患者对电子病历系统的信任——在"指尖上的病历"越来越普及的今天，后台数据的每一次点击和修改，都可能成为法庭上最有力、也最容易失守的证据。
本案后续进展，仍待观察。
本文由AI辅助生成
