误服之后
2026年8月7日上午，辽宁辽阳，孕妇朱某某（化名）走进辽阳市第三人民医院产科门诊，准备做糖耐量筛查。这是孕期中再常规不过的一项检查——口服葡萄糖粉，然后定时抽血，评估妊娠期糖尿病的风险。
她按照医生的指引，拿起桌上的一小瓶"口服葡萄糖"，拧开盖子喝了下去。但液体入口的瞬间，她察觉到了不对——味道刺鼻，完全不是葡萄糖水该有的甜腻。她立刻告知医生。随后，她得知自己喝下的是新柏氏细胞保存液——一种用于宫颈癌筛查（TCT）中保存细胞样本的液体，主要成分为甲醇和甲醛。
据辽阳市第三人民医院8月20日发布的情况通报，事发后该院立即组织专家团队开展多学科会诊和母胎监护，并将朱某某收入院治疗。经国内权威医疗机构检测，误服后24小时内，朱某某血液甲醇浓度检测结果为0，无中毒反应。通报称，孕妇和胎儿各项指标连日来持续监测均正常。
一瓶液体的"身份错位"
这场惊险的"误服"背后，是一连串近乎荒诞的细节。据院方通报，接诊医生将新柏氏细胞保存液与筛查所用的口服葡萄糖粉"混放存放"。
在医学操作规范中，细胞保存液属于病理科或检验科的耗材，而口服葡萄糖是临床用药，两者不仅在用途上泾渭分明，储存条件、管理流程也完全不同。一位不愿具名的三甲医院产科主任医师对记者表示，糖耐量筛查是产科门诊的常规项目，口服葡萄糖粉通常放置在专门的治疗车或药品柜内，且外包装有明显标识，"把细胞保存液和葡萄糖粉放在一起，这本身就已经严重违反基本操作规范"。
但更值得追问的是：一位产科门诊的接诊医生，为何会在诊室里存放细胞保存液？记者查阅公开资料发现，新柏氏细胞保存液多用于液基薄层细胞学检测（TCT），属于病理检测环节。在部分医院，产科医生也会为患者进行宫颈癌筛查采样，但采样后应将保存液及时送检，而非长期存放在接诊诊室。截至发稿，记者未能联系到辽阳市第三人民医院就保存液为何出现在产科诊室的问题作出进一步回应。
制度执行最后的"一厘米"
院方通报中提到了三个层次的失守："现场核对不严、宣教指导流程落实不到位、院内制度执行不严格。"
这几乎涵盖了医疗安全管理的全部关键节点——药品和试剂存放制度、操作前的三查七对制度、对患者的用药告知制度。每一项都有章可循，但每一项都在一个普通的上午集体失灵了。中国医院协会医疗质量安全专业委员会一位专家在接受记者采访时指出，医疗不良事件的发生，极少是单一环节的失误，"大多数情况下，是系统性的漏洞叠加"。
辽阳市第三人民医院在通报中表示，已对涉事医生进行暂停执业处理，并积极配合市卫生健康委做好后续调查处理。8月20日，辽阳市卫健委办公室一位工作人员在电话中回应记者称，事件正在调查中，后续将依法依规处理，具体细节暂不便透露。
"0"背后的幸运与侥幸
朱某某血液中甲醇浓度为0的检测结果，是这场事件中唯一令人稍感宽慰的信息。但医学专家指出，甲醇中毒存在潜伏期，通常在摄入后6至24小时出现症状，24小时内检测结果为0，很大程度上排除了急性中毒可能。不过，甲醇在体内的代谢产物甲酸可能对神经系统和眼部造成损害，后期仍需持续监测。
辽阳市第三人民医院在通报中承诺，"后续将持续做好母婴安全监测保障"。对于朱某某而言，这只是漫长孕期的第32周——距离预产期还有将近两个月。她仍需一次次走进医院，接受超声、胎心监护、血液检查。每一次检查，或许都会让她想起那个上午，那瓶味道不对的液体。
糖耐量筛查的"日常"与"非常"
糖耐量筛查是孕产妇几乎人人必经的检查项目，全国每年有超过1000万孕妇接受这项检查。口服葡萄糖粉是其中最普通的耗材，廉价、常见、毫无技术含量。但正是这种"日常"，让操作中的松弛感更容易滋长——当一项操作被重复千百次，核对就可能沦为形式。
从另一个角度看，此次事件中，朱某某在察觉味道异常后立即告知医生，这一举动在某种程度上为她争取了宝贵的处置时间。一位长期从事医疗纠纷调解的法律人士指出，患者对自身异常感受的警觉和即时反馈，有时是医疗安全最后的"冗余防线"，但这绝不意味着可以将安全保障寄望于患者的自我觉察。
辽阳市第三人民医院在通报末尾写道："我院将全面开展医疗安全隐患排查，积极整改，强化管理，为群众提供安全优质的医疗服务。"对于一家医院而言，这或许是标准化的"表态"。但对于每一位走进产科的孕妇而言，她们所能依赖的，并不仅仅是表态——而是每一瓶葡萄糖粉都准确无误地放在它该在的位置，每一句医嘱都经过清晰的核对，每一个"日常"的操作都不被当作"平常"而轻慢对待。
截至8月20日晚，朱某某仍在辽阳市第三人民医院接受观察。院方未透露其具体出院时间。
（本文记者多方联系辽阳市第三人民医院宣传部门及涉事科室，截至发稿未获进一步回应。感谢相关领域专家接受匿名采访。）
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